1. Oświadczam, że: 
- jestem twórcą utworu/przedmiotu prawa pokrewnego w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. Prawo autorskie i prawa pokrewne (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.); 
- przysługują mi autorskie prawa majątkowe/prawa majątkowe pokrewne do utworu/przedmiotu prawa pokrewnego;
- zdeponowany utwór/przedmiot prawa pokrewnego nie narusza praw osób trzecich.
2. Upoważniam Uniwersytet Kazimierza Wielkiego do archiwizowania i upowszechniania utworu/przedmiotu prawa pokrewnego użytkownikom Internetu poprzez Repozytorium UKW.
3. Upoważniam Uniwersytet Kazimierza Wielkiego do korzystania z deponowanego utworu/przedmiotu prawa pokrewnego w zakresie następujących pól eksploatacji: 
- zwielokrotnianie techniką cyfrową;
- rozpowszechnianie on-line w Internecie;
- zwielokrotnianie i drukowanie przez użytkowników w ramach dozwolonego użytku.
4. Powyższe upoważnienie udzielane jest nieodpłatnie.